Historique
Le Dr Jacques Vallotton (JV) opère ses premiers patients en 1999 par une voie ouverte rétro-malléolaire interne de 4 à 5 cm. L’accès au tendon en profondeur est malaisé et il faut prendre garde à ménager la branche calcanéenne du nerf saphène interne. Une vingtaine de cas seront opérés ainsi avec des résultats très encourageants; la ténolyse du FHL se limite à la poulie rétro-talienne et n’est pas prolongée au retinaculum calcanéen comme dans la technique décrite par Hamilton. Les indications concernent avant tout des ténosynovites du FHL mais aussi quelques tendinites chroniques d’Achille et des douleurs de genou de type syndrome rotulien ou syndrome de la bandelette ilio-tibiale chez des patients qui n’ont pas été améliorés durablement par un traitement conservateur. La corrélation entre le conflit tendineux du FHL et les douleurs de genou est déjà connue.
En 2000, JV se rend à l’Academic Medical Center d’Amsterdam pour rencontrer le Professeur Niek van Dijk. Ce spécialiste du pied a développé l’arthroscopie de la cheville et de l’arrière-pied dont il a décrit les voies d’abord et la technique chirurgicale. Les ténolyses du FHL seront désormais réalisées par voie arthroscopique en utilisant deux voies d’abord situées de part et d’autre du tendon d’Achille (1660 pieds à ce jour en 2020). Au fil de cette longue série, l’anatomie du FHL et la configuration du tunnel rétro-talien ont été étudiés et documentés. Cela permet aujourd’hui de mieux comprendre les origines du conflit et d’affiner le traitement chirurgical. Une hypertrophie musculaire du FHL, une jonction musculo-tendineuse bas-située, un volumineux tubercule talien postéro-latéral, un os trigone, une ténosynovite sont autant d’éléments qui peuvent participer au conflit et qu’il faut prendre en compte pour rétablir un coulissement tendineux physiologique du FHL.
Indications
Le traitement chirurgical est réservé en principe aux patients qui n’ont été améliorés que momentanément par le traitement conservateur. Il peut parfois être proposé en première intention quand il s’agit par exemple d’un hallux rigidus symptomatique où le traitement conservateur sera mal supporté en raison des douleurs qu’il engendre.
En relation avec les implications biomécaniques de l’HLF qui se répercutent sur le mouvement de manière générale, les indications sont très diversifiées. Pour la plupart des patients opérés de notre série il s’agit de problèmes qui touchent le pied ou le genou. Les résultats sont particulièrement spectaculaires pour l’hallux rigidus, les talalgies, les tendinites de la plante du pied ou d’Achille, les périostites tibiales ou les syndromes douloureux du genou. Pour certains diagnostics, la libération tendineuse du FHL est proposée de manière systématique comme par exemple dans le traitement de l’hallux valgus parce que nous pensons que l’HLF en est le primum movens. Le risque de récidive et la mauvaise réputation des opérations correctrices de cette déformation s’expliquent en partie par la méconnaissance de l’HLF. De là à en dire autant pour les laxités résiduelles fréquemment observées après reconstruction ligamentaire du ligament croisé antérieur il n’y a qu’un pas que nous n’avons pas franchi encore tout-à-fait malgré l’association systématique d’un HLF avec ce type de lésions dans les traumatismes sans contact.
L’indication chirurgicale n’est posée qu’à titre exceptionnel pour des douleurs localisées au passage du tendon dans le tunnel rétro-talien. L’indication dépend avant tout de la compréhension du désordre mécanique causé par l’HLF et de son implication dans les phénomènes douloureux pour lesquels les patients consultent. Il en va ainsi pour le syndrome rotulien, les podalgies de surcharge et les douleurs lombo-pelviennes. La chirurgie en soi n’est pas une panacée et le traitement comprend souvent un suivi thérapeutique en physiothérapie pour corriger les mauvaises attitudes posturales. L’intérêt de cette chirurgie est qu’elle offre les bases qui vont permettre au patient de progresser ce qui n’est pas le cas autrement. Une meilleure assise confère un meilleur équilibre et le synchronisme retrouvé une meilleure stabilité dans le mouvement. La prescription complémentaire de supports plantaires est parfois bénéfique en particulier pour le rééquilibrage de la charge sur l’avant pied.
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Expérience chirurgicale sur plus de 500 cas
Technique chirurgicale
Le traitement chirurgical est proposé en cas d’échec du traitement conservateur. Il consiste à rétablir le bon coulissement du tendon du FHL en ouvrant la sangle fibreuse en arrière de la cheville. Cette opération appelée ténolyse du FHL libère le tendon et, pour être complète, cette libération nécessite parfois le « gommage » d’une excroissance osseuse si elle participe au conflit. Cette opération est pratiquée par voie endoscopique avec une camera qui transmet les images en direct sur un écran. Le patient est allongé sur le ventre car les voies d’abord sont postérieures. L’opération dure généralement moins d’une heure.
L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui permet, par deux petites incisions, de bien visualiser le tendon du FHL, la poulie, les articulations de la cheville et de l’arrière-pied. L’arthroscope est un tube de cinq millimètres de diamètre, muni d’un système optique et d’un système d’éclairage ; il est couplé à une caméra vidéo miniaturisée, elle-même reliée à un écran de télévision de Haute Définition. L’arthroscope est introduit par une voie située sur le versant externe du tendon d’Achille. Par cette voie on peut observer l’articulation sous-talienne et individualiser la poulie rétro-talienne du long fléchisseur de l’hallux.
Voies d’abord chirurgicales (ici un pied gauche). L’arthroscope est introduit parallèlement au grand axe du pied jusqu’au contact de l’os. Dissection « mousse » du coté interne jusqu’au contact du mandrin.
Par une voie d’abord située sur le versant interne du tendon d’Achille on introduit des instruments qui serviront à inciser la poulie au contact du talus jusqu’à l’obtention d’un libre coulissement tendineux. Ce geste libère également l’arrière-pied qui est verrouillé par le blocage du tendon. A la fin de l’opération, les incisions cutanées sont suturées par un point à la peau.
Vues arthroscopiques montrant le tendon du FHL et de la poulie qui cravate le tendon en arrière. Flèche bleue: Tendon du FHL. Flèche rouge: Poulie fibreuse
Plus votre niveau augmente, plus vous pouvez réduire les points d’appui au sol et augmenter les appuis sur surfaces instables. La quantité d’exercices, debout, couché, appuyé sur les surfaces avec différents angles est innombrable. L’exécution de ces mouvements doit être très rigoureuse au niveau de la technique, c’est pourquoi il est recommandé d’avoir recours à des professionnels pour une prise en charge optimale. Une mauvaise exécution peut engendrer des tensions et des douleurs qui seront contre-productives et risquent d’empirer la situation.
Article scientifique
Olden TR ., Vallotton J., 2020, « Endoscopic tenolysis of the Flexor Hallucis Longus tendon, Surgical Technique », J of Arthroscopy : The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, in press
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Hallux Limitus Fonctionnel: traitement chirurgical
Ténolyse endoscopique du long fléchisseur du gros orteil pour Hallux Limitus Fonctionnel
Questions fréquentes
Sommaire
Découvrez les avancées scientifiques autour du HLF
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Congrès Medicol
Hallux Limitus Fonctionnel:
Un nouveau paradigme
31 mars 2023
Musée Olympique -Lausanne